为什么有人说ACEI类降压药不能和氯沙坦钾合用？合用会有什么副作用？

为什么有人说ACEI类降压药不能和氯沙坦钾合用？合用会有什么副作用？

看到这个问题，我随口问了一下旁边的实习生，哪两种降压药不能联用？她认真地告诉我，当然是ACEI和ARB了，为什么不能联用？好像有个试验证明联用有害。我感叹现在的实习生真是博学多才，但是这个问题太专业了，我试着白话给大家看。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI，某某普利）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，某某沙坦），这两个名字听着就绕嘴，其实它们是心血管领域的明星产品，很像一对双胞胎，既能降低血压，又对心、脑、肾等靶器官有保护作用。有些患者初始治疗使用的是ACEI，后来出现了刺激性干咳，甚至血管神经性水肿，最后不得不转换为ARB，目前临床上很少联合使用这两种药物。

实习生说这两种药物联用有害，主要是基于ONTARGET 试验和ALTITUDE 试验。简单说一下这两个试验，第一个是试验是在世界6大洲，40个国家，733个中心分别进行的，目的在于治疗中老年心血管疾病的高危患者，使用的药物是替米沙坦联合雷米普利，试验结果是对于心血管疾病高危患者的心血管保护作用，两种药物疗效相同，但咳嗽和血管神经性水肿等不良反应发生率低，两种药物联合的疗效不比雷米普利单药好，而且高血钾、低血压的发生率更高。第二个实验更加复杂，最终的结论也是两药联合治疗，高血钾和肾功能不全的发生率增加，两药联合未能使患有心血管和肾脏并发症的2型糖尿病患者获益。

这两种药物不推荐联合应用，还是基于安全性考虑，由于这两种药物都能使肾小球滤过率下降，从而使钾离子、肌酐、尿素氮不能及时清除，最终导致高血钾和肾功能不全，还有可能导致低血压。

参考文献：

Shelley Wood. EMA: Don't Combine ARBs, ACE Inhibitors, and Direct Renin Inhibitors. Heartwire. April 11, 2014.

ALTITUDE in print: No benefit, possible harm with aliskiren,Heartwire,2012/11/6.

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其实这个问题很简单，只要明白这两类药的药理作用，就知道为什么不能联用了。

ACEI类降压药是通过抑制血管紧张素转化酶（ACE）的作用，抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，从而发挥舒血管、降血压的作用。

而氯沙坦钾属于血管紧张素Ⅱ受体阻断药，是抑制血管紧张素Ⅱ与其受体的结合。

所以，这两种药物的作用靶点都是针对血管紧张素Ⅱ，ACEI是抑制血管紧张素Ⅱ的合成，氯沙坦钾是抑制已经合成的血管紧张素Ⅱ发挥作用。但是，肾素-血管紧张素-醛固酮系统还有一个很重要的作用就是保钠排钾，维持水盐平衡。如果同时这两种药联用，也就意味着完全阻断了这个系统的作用，结果就会导致保钾排钠，直接后果就是高血钾、神经血管性水肿，这是很严重的。

因此，这两类药不能联用。

降压药可以合用的几种情况见下图：

氯沙坦和ACEI类降压药如卡托普利，依那普利不建议联合使用。

氯沙坦是血管经张素II受体拮抗剂，ACEI类为血管紧张素转换酶抑制剂，这两种降压药物虽然作用机制略有不同，不过最终都是以拮抗或者降低血管紧张素，使全身血管舒张，从而起到降压效果。

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药物的副作用，这两种降压药都可能引起血管神经性水肿，通常不建议联合使用。

降压药物的联合原则是使用的药物作用机制不一样，可以相互协同，在副作用上可以达到相互抵消。

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氯沙坦和ACEI类都可适用于高血压合并心力衰竭、心肌梗死后以及糖尿病、慢性肾脏疾病患者，可降低蛋白尿，对肾脏有保护作用，但是双侧肾动脉狭窄，严重肾功能不全及高血钾患者禁用这两类药。

由于沙坦类药物直接拮抗血管紧张素II受体，所以比ACEI类降压效能相对更高，另外ACEI类可能引起干咳，而氯沙坦一般不会有这样的副作用，所以如果要在这两种药物中选择，建议首先考虑沙坦类。

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氯沙坦经肾脏和肝脏双通道排泄，对于肾脏或肝脏功能轻微不全的患者，可以选择，其可以代偿性排泄。对于胆汁淤积、胆道梗阻或严重肝功能不全的患者可选择ACEI类如依那普利，主要经过肾脏清除。

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